БРОНХОАДЕНИТ

БРОНХОАДЕНИТ, воспалительное поражение лимф, желез средостения—т. н. бронхиальных желез (см.). Поражение это, острое или хроническое, неспецифическое или туберкулезное, имеет место, гл. обр., в детском возрасте. Бронхоадениты не туберкулезной этиологии (bronchoadenitis simplex) бывают при целом ряде инфекционных заболеваний, протекающих с поражениями дыхательных путей: а) особенно часто при коклюше, кори, гриппе, реже при тифе или наличии бронхита, особенно бронхопневмонии, как в остром периоде б-ни, так и после основного заболевания; б) при пневмонии; в) при острых и хрон. заболеваниях носоглотки, гипертрофии миндалин и аденоидных разращениях, несмотря на отсутствие анат. связи с трахео-бронхиальными лгеле-зами; г) при застойных катаррах дыхательных путей у сердечных б-ных; д) при врожденном сифилисе у детей раннего возраста. В подавляющем большинстве случаев (70% всех Б., Маслов) этиология Б.—туберкулезная (пат. анатомия Б.—см. Лимфаденит).— Патогенез. Локализация туб. процесса в трахео-бронхиальных железах является почти обязательной в каждом случае tbc у ребенка (Kflss, Albrecht, Gohn—более, чем в 95% всех случаев tbc; Marfan, Comby—почти в 100%). Эта частота локализации туб. процесса в бронхиальных железах связывается в наст, время с учением о преимущественно аэрогенном способе заражения tbc, по к-рому туб. начало задерживается в легочной ткани, образуя первичное поражение (первичный узел Gohn'a), из к-рого бациллы передвигаются в регионарные лимф. железы (первичный' комплекс Ranke); оттуда лимфогенно поражаются вышележащие группы бронхиальных желез. По мнению других, туб. Б. является первичным и происходит гематогенным путем (Baumgarten, Кисель, Calmette). Все, однако, сходятся на том, что трахео-бронхиальные железы являются главной по частоте локализацией процесса в детском возрасте. Интенсивность и распространенность поражения желез у детей может во много раз превосходить степень распространения первичного легочного очага. Первичный очаг в свежем состоянии, представляя собой небольшой пневмонический инфильтрат, не поддается распознаванию; только при переходе в индурацию или объизвествление он в некоторых случаях доступен рентгену; между тем, значительные по своему поражению бронхиальные железы могут быть как клинически, так и рентгенологически распознаны уже гораздо раньше. Поэтому клинике и симптоматологии Б. и придается большое значение. Клиника. Частое, почти обычное, поражение бронхиальных желез при tbc у детей делает вероятной у каждого инфицированного туберкулезом ребенка (наличие положительной туб. пробы) локализацию процесса в бронхиальных железах. Это и дает нек-рым основание в случаях скрытого (латентного) tbc, при отсутствии клинически опознаваемой локализации, весь общий сим-птомокомплекс субъективных и объективных данных у ребенка относить за счет клин. проявлений туб. Б. Часто ставящийся диагноз Б. основывается обычно на отдельных признаках физикального исследования грудной клетки и на сомнительных рентгеновских данных, особенно, неясных теней IuIus'ob, при наличии еще целого ряда общих симптомов: субфебрильной t°, похудания, слабости и т. д. Между тем, при критической оценке всей симптоматологии, учете анатомо-топо-графических данных, в сопоставлении с данными рентгена и клиники и последних с данными аутопсий, оснований для такой распространенной диагностики оказывается мало, и достоверное распознавание Б. возможно у гораздо более ограниченного количества детей. Наиболее ясные клин, симптомы Б. дает ранний детский возраст, при к-ром имеется значительное поражение желез (целые группы, спаиваясь, образуют бугристую массу с голубиное яйцо и больше), что в сравнении с небольшими размерами грудной клетки дает выгодные для клин. распознавания анат. соотношения. По этой же причине более выражены в этом возрасте симптомы сдавления пораженными железами соседних органов, а именно: 1. Расширение вен шеи и верхней части груди, больше с правой стороны (от сдавления большой непарной вены правыми паратрахе-альными железами). Сдавление верхней полой вены ведет к набухлости яремных вен, цианозу, отеку лица, шеи и рук. 2. Наиболее характерный симптом, особенно в раннем возрасте,—экспираторная одышка (шумное дыхание) и звонкий, двухтонный (toux bi-tonale) кашель, объясняемый давлением пораженных желез на трахею и большие бронхи. В более старшем детском возрасте звонкий кашель часто имеет коклюшеподоб-ный характер. 3. В некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста, может развиться тяжелый стенотический симптомо-комплекс: сильная одышка, цианоз, застой в венах груди, шеи, головы, пучеглазие, расширение зрачков. Интенсивность этих симптомов часто меняется. Они наблюдаются иногда месяцами и могут исчезнуть вследствие наступающего объизвествления или сморщивания желез. 4. Более редкими симптомами являются: дисфагия, тахи- или брадикардия (сдавление блуждающего нерва), хрон. инспираторная одышка и хрипота (сдавление возвратного нерва), ани-зокория (сдавление симпатического нерва). Помимо величины желез и соответствующей локализации, большую роль в механизме симптомов сдавления играют еще и пе-риаденитич. процессы. Благоприятные же анатомо-топографические условия делают более выраженными и перкуторные феномены при Б. у детей раннего возраста, в сравнении с более старшим детским возрастом: 1. Притупление над верхней частью грудины и у краев грудины (симптом Филатова) отмечается при значительном поражении желез правого трахео-бронхиалыгого угла (необходимо исключить увеличение зобной железы, наличие медиастинальных опухолей, заболевания сердца). 2. Притупление в межлопаточной области (по Biedert 'у, на высоте II—III, no Schlossmann'y, Marian'у, от III до V грудных позвонков) зависит больше от наличия перифокальных изменений, чем от поражения самих желез (Finckel-stein). Перечисленные перкуторные изменения возможны лишь при значительном поражении желез и не могут считаться частыми (Zabel). 3. Более проверенным и надежным считается феномен Кораньи—де ля Кампа (Koranyi, de la Camp);—притупление над остистыми отростками V—VII грудных позвонков; при тихой перкуссии снизу вверх притупление в области IV—VI позвонков говорит за поражение бифуркационных же-лез, I—IV позвонков—за поражение трахео-бронхиальных. И этот симптом не приобрел окончательно установленного и достоверного значения. Из аускультативных феноменов встречается симптом д'Эспина (d 'Espi-ne)—бронхофония на позвоночнике между VII шейными IV—V грудными позвонками, при выслушивании громкого голоса и крика и при выслушивании шопота (chuchotement). Этому симптому придают большое значение в дошкольном и школьном возрастах (Re-deker, Медовиков); многие же, однако, отрицают его достоверность и надежность (Kleinschmidt, Wiese). Из других аускультативных данных трахеальное дыхание в области I — IV грудных позвонков и появление венозного шума на грудине при откинутой назад голове (Smith), как полагают, не специфичны и не постоянны. Редким считается также симптом Петрушки (Pet-ruschky)—болезненность при надавливании остистых отростков II — VII грудных позвонков. Перечисленные симптомы без рентгена недостаточны для диагностики Б. Но и оценка рентгеновских данных просвечивания и снимков требует весьма критического подхода, особенно в отношении этиологии поражения. Наличие серединной тени сердца, больших сосудов, трахеи и главных бронхов при фронтальном просвечивании и снимках скрывает тень бифуркационных желез и большинства групп желез левой стороны. Поэтому рентгеноскопия должна производиться во фронтальном и различных косых положениях и каждый раз дополняться снимками [см. отд. таблицу (ст. 287 — 288), рис. 2—4]. Наиболее доступны рентгену правые паратрахеальные железы, дающие в силу их топографии при значительном их поражении (tbc) дугообразное расширение вправо верхней части серединной тени. Правые бронхо-пульмональные железы дают ясные изменения в правом hilus 'e, левые менее доступны рентгену. Оценка теней hilus'a требует большой осторожности: недостаточно для диагностики наличия усиленного рисунка правого hilus'a—пятна и тяжи могут получаться при употреблении очень мягких трубок. Ясные контуры пораженных желез на рентгенограмме имеются при казеозе желез с объизвествлением или индуративиом процессе; при свежем поражении желез и наличии перифокальных изменений тени менее коитурированы. Наличие перифокальных изменений желез правого hilus'a дает значительные тени, указывающие на высоко-активное состояние туб. процесса (см. Туберкулез). Коллатеральные изменения желез hilus 'а могут иметь место и при неспецифических аденитах, поэтому все перечисленное не является исключительно характерным для туб. Б., для диагностики к-рого необходим учет и всей клин. картины, с обязательным применением туберкулиновых проб (Пиркета, Манту). Диагноз. Диагностика Б. является весьма затруднительной. Нередко значительное туб. поражение внутригрудных лимф. желез дает весьма скудные клинич. и рентгенологические данные. С другой стороны, необходимо иметь в виду и иные поражения, локализованные и исходящие иногда из желез средостения: лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, метастазы опухолей, ме-диастиниты и т. д. Почти обязательное при каждом туб. заболевании у ребенка участие бронхиальных желез всегда делает эту ло-кализационную диагностику вероятной, но такая диагностика, без ясных клин, и рентгенологических данных, является чисто умозрительной. Редкие случаи экстрапульмо-нальной локализации первичного комплекса при смерти от случайной причины подтверждают иногда всю необоснованность такой диагностики. При отсутствии ясных локальных клин, и рентгенологических данных и наличии целого ряда общих симптомов, как субфебрильная t°, малокровие, упадок питания, при положительной реакции Пир-кета, обычный диагноз Б. не всегда может быть подтвержден анатомически [туб. интоксикация (Кисель), скрытый tbc (Энгель)].—-Прогноз при нетуберкулезном Б. зависит от основного заболевания дыхательных путей. Неблагоприятный переход в нагноение с прорывом в соседние органы является редкостью (см. выше). При туб. Б. предсказание зависит от учета общей клин, картины и поражения других органов. Даже в самом раннем возрасте при ясных клин, и рентгенологических данных может иметь место клин, излечение. Наиболее же часто, при резко выраженной клин, картине туб. Б., особенно в раннем возрасте, за клин, проявлениями поражения желез следует картина развития легочного процесса, картина гематогенной диссеминации в других органах или милиарный tbc. Прорыв казеозной железы в соседние органы является редкостью и всегда ведет к катастрофе.—Л е ч е-н и е туб. Б. сводится к лечению tbc вообще (см. Туберкулез, лечение); на первое место следует поставить питание, гелио- и аэротерапию. В отношении лечения Б. специальными физ. методами наряду сртутно-кварцевой лампой находятся рентгенотерапия и лечение радием (Nobecourt). В отношении применения последних двух методов необходима большая осторожность. Применение их еще мало изучено и представляет собой обоюдоострое оружие (Kleinschmidt, Bacmeister). Лечение нетуберкулезного Б. сводится к лечению основного заболевания и применению общеукрепляющего режима и физических методов лечения. Лит.: Соколовский А., Болезни органов дыхания, ч. 3, СПБ, 1913; Б сипов К., Лимфатическая система, М., 1925; Kleinschmidt H., Туберкулез в детском возрасте, Берлин, 1923; Медовиков П. С, Туберкулез в детском возрасте, Л., 1926; М а с л о в М. С, Основы учения о ребенке, ч. 2, Л., 1927; Зайдман С. А., К вопросу о туберкулезе бронхиальных желез у детей, «Вопросы Туберкулеза», 1924, №1; ОносовскийВ. В., Туберкулезные бронхоадениты у детей, «Вопросы Туберкулеза», 1926, № 2; М а г f a n А. В., Туберкулез детей раннего возраста, М., 1927; Aschof f L., Pathologische Anatomie, В. II, Jena, 1923; Engel St., Die okkulte Tuberkulose im Kindesalter, Lpz., 1923; Simon G. u. R e d e k e r F., Praktisches Lehrbuch der Kinder-tuberkulose, Lpz., 1926; Finckelstein H., Lehrbuch der Sauglingskrankheiten, В., 1924; M a r-lanA. В., Valler y-R adotP.etDebrayM., Contribution a 1'etude des stridors chroniques, Le Nourrisson, Janvier, 1925.                        И. Цимблер.